《江西省基本醫療保險意外傷害備案經辦規程》(試行)出臺

www.68404653.com  發布時間:2018-11-08 08:46  文章來源:江西日報

(記者劉斐)11月7日,記者從省社保中心獲悉,為保障參保人員意外傷害醫療保障權益,我省出臺了《江西省基本醫療保險意外傷害備案經辦規程》(試行)。

    可委托第三方核實

    據介紹,參保人員因意外傷害在統籌區內定點醫療機構就醫時,填寫《江西省基本醫療保險意外傷害備案表》(以下簡稱《備案表》)交予定點醫療機構醫保管理科室。定點醫療機構醫保管理科室通過傳真、郵箱、微信、QQ等渠道即時將《備案表》及門急診記錄、入院記錄等材料拍照或掃描告知醫保經辦機構。

    醫保經辦機構接到定點醫療機構報送《備案表》信息后,原則上應在一個工作日內作出是否需進一步核實的意見。如無需進一步核實,經辦機構應通過傳真、郵箱、微信、QQ等渠道將已出具核實意見的《備案表》拍照或掃描及時反饋給定點醫療機構,以保障參保人員就醫治療的醫保直接結算權益。

    根據工作需要,醫保經辦機構可委托大病保險承辦機構等第三方開展意外傷害備案核實工作。

    存第三方責任部分零星報銷

    醫保經辦機構或委托機構如需進一步核實相關情況,原則上應在接到《備案表》2個工作日內完成核實工作并將核實結果反饋給定點醫療機構。如意外傷害情況較復雜,需延長核實時間,經辦機構應及時告知定點醫療機構。定點醫療機構在意外傷害備案核實結果明確前,應將本次醫療費用情況參照醫保待遇管理。如核實結果為存在部分第三方責任,參保人員此次醫療費用其醫保待遇享受部分通過零星報銷方式支付。

    如因意外傷害情況復雜,經辦機構或委托機構在參保人員出院結算前無法完成意外傷害責任核實,則此次就醫費用由參保人員自費結算。待核實結果明確無第三方責任或意外傷害責任劃分明確后,參保人員醫保待遇享受部分通過零星報銷方式支付。

    后續治療費用無需再備案

    參保人員意外傷害后首次醫療費用已完成備案的,該意外傷害后續的治療費用無需再進行備案,參照首次醫保待遇支付情況支付。參保人員因意外傷害需省內轉診轉院或省內異地自行就醫時,其意外傷害備案由參保地經辦機構在異地就醫備案時一并辦理。如異地就醫備案時無法完成意外傷害責任核實或存在第三方責任,則不辦理異地就醫備案手續。

    參保人員省內異地安置期間因意外傷害就醫,其意外傷害備案由安置地經辦機構按上述流程負責核實。參保人員省內旅游、探親、出差等因意外傷害需異地急診就醫時,其意外傷害備案由首診就醫地經辦機構按上述流程負責核實。

    [ 責任編輯:檸子 ]
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